W większości przypadków, gdy dochodzi do zgonu Ubezpieczonych, będących pożyczkobiorcami, bądź też kredytobiorcami, Zakłady Ubezpieczeń, w oparciu o postanowienie ogólnych warunków ubezpieczenia, z którego wynika, że odpowiedzialność Zakładu Ubezpieczeń jest wyłączona w przypadku, gdy zajście zdarzenia objętego ubezpieczeniem nastąpiło w wyniku następstw i konsekwencji chorób, które występowały w organizmie Ubezpieczonego przed dniem zawarcia umowy pożyczki, bądź też kredytu, odmawia wypłaty świadczenia.
W zdecydowanej większości przypadków samo przystąpienie Ubezpieczonych do umowy grupowego ubezpieczenia na życie nie jest poprzedzone przeprowadzeniem jakiegokolwiek wywiadu medycznego w celu ustalenia, czy prawdopodobieństwo wystąpienia np. zawału serca, udaru mózgu, bądź też zgonu w wyniku choroby nowotworowej jest na tyle wysokie, że może ono zaistnieć w trakcie trwania umowy ubezpieczenia co oznacza, że Zakład Ubezpieczeń będzie z tego tytułu musiał wypłacić świadczenie.
Należy mieć przy tym na uwadze fakt, że taka umowa ubezpieczenia ma za zadanie chronić Ubezpieczonych przed negatywnymi konsekwencjami nie spłacania przez nich zadłużenia wynikającego z umów zawieranych z bankami, bądź też z innymi instytucjami finansowymi. Ma też na celu chronić osoby bliskie Ubezpieczonych przed obowiązkiem spłaty przez nich zadłużenia wynikającego z zawarcia tychże umów w przypadku zaistnienia zgonu Ubezpieczonego.
Zakłady Ubezpieczeń zamiast przeprowadzać ankiety medyczne z Ubezpieczonymi przyjmują inne rozwiązanie w postanowieniach umowy ubezpieczenia, które to rozwiązanie niweczy ochronny charakter umowy ubezpieczenia.
Rozwiązanie to polega na tym, że Ubezpieczony sam finansując składkę ubezpieczeniową, która zostaje mu w przeważającej części przypadków doliczona do udzielonej mu kwoty kredytu, bądź też pożyczki, w przypadku wystąpienia zdarzenia losowego jakim może być wystąpienie m.in. niezdolności do pracy, lub samodzielnej egzystencji, zawału serca, bądź też udaru mózgu, dowiaduje się od Zakładu Ubezpieczeń że świadczenie z tego tytułu mu nie przysługuje. Zakład Ubezpieczeń decyzję taką argumentuje wystąpieniem zdarzenia losowego pozostającego w związku ze zdarzeniami, które miały miejsce jeszcze przed zawarciem umowy pożyczki bądź kredytu.
Takie rozwiązanie oczywiście mogłoby nie mieć miejsca w sytuacji, gdyby Zakład Ubezpieczeń przeprowadzając ankietę medyczną ustalił, że Ubezpieczony jest chory i obejmując go ochroną będzie on z dużym stopniem prawdopodobieństwa ponosił odpowiedzialność za wystąpienie skutków tej choroby, a co za tym idzie – dochodząc do takiej konkluzji nie objąłby takiej osoby ochroną ubezpieczeniową.
Zakład Ubezpieczeń mógłby ewentualnie, w przypadku zaistnienia takiej okoliczności, zwiększyć wysokość składki ubezpieczeniowej na skutek prawidłowego oszacowania ponoszonego przez niego ryzyka ubezpieczeniowego. Oczywistym jest, że z punktu widzenia Ubezpieczonego bardziej korzystnym dla niego rozwiązaniem byłoby przeprowadzenie ankiety medycznej w celu ustalenia, czy dane zdarzenie ubezpieczeniowe już nie wystąpiło w jego organizmie. Jeśli takie zdarzenie faktycznie już miało miejsce wtedy – odstąpienie Zakładu od objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową i nie obciążanie go tym samym opłacaniem składki ubezpieczeniowej w sytuacji gdy Ubezpieczyciel i tak nie wypłaci świadczenia ubezpieczeniowego z w/w powodów.
Ochrona ubezpieczeniowa udzielana w takim wypadku Ubezpieczonemu ma tylko pozorny, a nie rzeczywisty charakter.
Zakłady Ubezpieczeń stoją na stanowisku, że nikt nie nałożył na nich obowiązku przeprowadzenia takich badań w stosunku do Ubezpieczonych i jest to tylko i wyłącznie ich uprawnienie, z którego de facto i tak bardzo rzadko korzystają.
Z tak zaprezentowanym przez Zakłady Ubezpieczeń stanowiskiem, z którego wynika, że przeprowadzenie wywiadu medycznego z Ubezpieczonym nie jest jego obowiązkiem, a jedynie jego uprawnieniem nie zgodził się Sąd Apelacyjny w Warszawie.
W orzeczeniu z dnia 8 stycznia 2015 r., wydanym w sprawie o sygn. akt. I ACa 762/14 Sąd stwierdził, że niezgodne z art. 815 kodeksu cywilnego jest formułowanie przez Zakład Ubezpieczeń postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia w taki sposób, który pozwala mu bez zadania pytań o okoliczności istotne dla oceny ryzyka ubezpieczeniowego (ustalenie przez Zakład Ubezpieczeń prawdopodobieństwa zaistnienia zdarzenia losowego w trakcie udzielania ochrony ubezpieczeniowej), wyłączyć jego odpowiedzialność za przyszłe skutki tych okoliczności, szczególnie w ubezpieczeniach, w których przedmiotem ochrony jest życie lub zdrowie.
Zdaniem Sądu przesłanki, które umożliwiają Zakładowi Ubezpieczeń nie wypłacenie świadczenia wynikającego z umowy ubezpieczenia zawarte zostały w art. 815 § 3 kodeksu cywilnego i Zakład Ubezpieczeń chcąc uwolnić się od ponoszenia odpowiedzialności za spełnienie świadczenia powinien stosować tylko treść tego przepisu.
Z przesłanek tych wynika z nich, że Zakład Ubezpieczeń nie ponosi odpowiedzialności za nie podanie do jego wiadomości wszystkich znanych sobie okoliczności, o które zapytywał on w formularzu oferty, albo przed zawarciem umowy w innych pismach i tylko w takich przypadkach Zakład Ubezpieczeń może odmówić wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego.
Rozszerzenie katalogu wyłączeń odpowiedzialności Zakładu Ubezpieczeń poza sytuacje, w których nie przeprowadza on wywiadu medycznego jest zabiegiem nieuprawnionym. Rezygnacja przez Zakład Ubezpieczeń z przeprowadzenia wywiadu medycznego rodzi jego odpowiedzialność za wszystkie wypadki ubezpieczeniowe niezależnie od ich przyczyn. O tym, że rozszerzanie katalogu przesłanek uprawniających Zakłady Ubezpieczeń do odmowy wypłaty świadczeń w przypadku zaistnienia zdarzeń ubezpieczeniowych, których przyczyny tkwiły w organizmach Ubezpieczonych przed dniem objęcia ich ochroną ubezpieczeniową jest zabiegiem nieuprawnionym stanowi również art. 807 § 1 kodeksu cywilnego, z którego wynika, że postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia lub postanowienia umowy ubezpieczenia sprzeczne z przepisami kodeksu cywilnego jeżeli chodzi o umowę ubezpieczenia są nieważne, chyba że dalsze przepisy tej ustawy przewidują wyjątki.
Mając na względzie okoliczność, z której wynika, że przepisy kodeksu cywilnego nie przewidują wyjątków od obowiązku przeprowadzenia ankiety medycznej, nie powinno budzić jakiejkolwiek wątpliwości to, że Zakłady Ubezpieczeń będące dłużnikami Ubezpieczonych jeżeli chodzi o realizację świadczeń ubezpieczeniowych powinny w ramach należytej staranności, wymaganej od nich w ramach prowadzonej przez nie działalności gospodarczej dokonywać rzetelnej oceny stanu zdrowia kredytobiorców oraz pożyczkobiorców.
Od podmiotów posiadających tak wyspecjalizowane zaplecze organizacyjne oraz dysponujących znacznymi możliwościami finansowymi, jakimi niewątpliwe są Zakłady Ubezpieczeń, powinno się wymagać, że w sposób rzetelny i profesjonalny dokonają one oceny ryzyka ubezpieczeniowego poprzez ocenę stanu zdrowia kredytobiorców oraz pożyczkobiorców tak, żeby oni sami bądź też ich spadkobiercy nie poczuli się oszukani w sytuacji gdy Ubezpieczony finansując składkę ubezpieczeniową nie otrzyma żadnego świadczenia, jeżeli dojdzie do zaistnienia wypadku ubezpieczeniowego ani też świadczenia takiego nie otrzymają jego spadkobiercy.
Wojciech Damian Kowalski
Dodaj komentarz